ALD

Sécurité Sociale, ALD, changement de régime : le « choc de simplification » ?

Le 17 février 2014, un jeune homme diabétique de type 1 de 27 ans, Mathias, est décédé au terme d’un parcours administratif Kafkaïen pour régulariser son affiliation et sa prise en charge en ALD. Lors de son passage du régime étudiant au régime général avec changement de département de résidence, Mathias a purement et simplement été radié. Pour l’administration, il n’était plus diabétique. Son enfer administratif, entre assistante sociale, services des différentes caisses et Défenseur des Droits, s’est prolongé jusqu’à la fin du mois de février 2014 : la mère de Mathias a reçu la carte vitale tant attendue quinze jours… après le décès de son fils, qui avait envisagé de « tenir » en économisant son insuline.

Cette histoire tragique a révélé que ces difficultés sont encore fréquentes, en dépit de récentes réformes, censées faciliter les changements de régime et de caisses.

Il faut contraindre les caisses à appliquer les textes et se pas hésiter à exercer tôt les recours ouverts aux assurés à cet effet.

Le 12 novembre 2013, je quitte le régime des professions libérales pour devenir salariée. Aucun souci, me dis-je, dès lors que depuis 2012, nous pouvons en principe changer de régime de sécurité sociale sans être contraints d’établir un nouveau protocole de soins pour la prise en charge à 100 % au titre d’une affection de longue durée (ALD).

En réalité, le parcours devait être semé d’embûches.

Dès la cessation de mon activité libérale et le début de mon activité salariée en novembre 2013, je demande par email à la RAM, puis au RSI de me radier et de transmettre mon entier dossier médical au médecin conseil de la CPAM des Hauts-de-Seine, dont je devais dépendre désormais.

Pour ne rien arranger, je suis contrainte de changer de mutuelle au même moment, l’adhésion des salariés à la mutuelle de la branche à laquelle appartient mon nouvel employeur étant obligatoire.

Après deux relances et quelques bégaiements de la RAM, le RSI m’adresse une attestation de radiation le 9 décembre suivant. Jusqu’ici, tout va bien, je bénéficie du maintien de mes droits pendant un an, à charge pour moi… d’effectuer les démarches nécessaires à ma nouvelle affiliation auprès de la CPAM. En effet, bien que mon employeur ait convenablement adressé dès le 12 novembre, toutes déclarations nécessaires auprès de l’URSSAF, la CPAM n’en est pas automatiquement informée. Si vous, salarié, ne vous en préoccupez pas, vous ne serez pas affilié.

Pour sa part, le RSI avait en mains toutes informations nécessaires au transfert de mon dossier médical.

Surprise de ne rien voir venir en fin d’année, j’appelle la « hotline » de la CPAM. J’apprends que le RSI n’a en réalité rien transféré du tout, que je suis inconnue au régime général. Il me faut remplir un formulaire CERFA de déclaration de changement de régime, l’adresser par courrier à la caisse, avec copie du contrat de travail et/ou des bulletins de salaire. Bien évidemment, on me rassure en m’indiquant que si j’ai le bénéfice d’une prise en charge ALD, la validité du protocole de soins en vigueur sera maintenue. On m’explique que je n’aurai qu’à mettre à jour ma carte vitale. Parfait. Je m’exécute aussitôt.

Je ne me laisse pas effrayer par les récits de ma pharmacienne, dont la propre migration du régime libéral au régime salarié avait pris neuf mois. Selon elle, ce ne serait pas rare. Neuf mois : le temps d’une grossesse…

Le temps passe.

Comme l’écureuil avant l’hiver, j’avais bien prévu quelques langueurs administratives et par conséquent, fait des réserves d’insuline et de consommables. Selon moi, deux mois suffiraient.

Deux mois plus tard, le 21 janvier 2014, la CPAM a enfin enregistré la déclaration de changement de régime et bien procédé à mon affiliation au régime général mais… pas d’ALD et plus de médecin traitant. Pas de trace d’un diabète de type 1. Les choses se sont alors compliquées parce que je n’avais pas davantage la possibilité de justifier des garanties de la mutuelle, un bug informatique majeur ayant empêché l’édition des cartes mutualistes depuis le début de l’année. Je devais donc, en toute logique, avancer tous les frais liés à mon traitement, en attendant mieux.

Dans sa lettre, la CPAM me fournit une lettre-type de demande de transmission de mon dossier médical, qu’elle m’invite à adresser au RSI. J’en déduis que ce dernier n’a toujours rien transféré, en dépit de mes emails de novembre en ce sens. Je m’empresse de faxer la lettre type, afin de réclamer, à nouveau et pour la 3ème fois, le transfert de mon dossier médical.

A la pharmacie, la mise à jour de la carte vitale échoue. Il me faut la restituer à la caisse et demander sa réédition. Par ailleurs, je suis bien affiliée, mais n’ai toujours pas d’attestation Vitale.

Le 29 janvier 2014, je mets donc la caisse en demeure de rétablir les droits ALD avec délivrance d’une attestation Vitale conforme, d’acter que mon médecin traitant reste le même que précédemment et d’engager la réédition de la carte Vitale dans les huit jours. Je ne manque pas de joindre toutes pièces utiles, notamment l’exemplaire en ma possession du protocole de soins.

Par lettre RAR du 3 février suivant, je peux enfin adresser la carte mutualiste à la CPAM en demandant la mise en place de la télétransmission avec la « nouvelle » mutuelle, qui n’est autre que… la même que précédemment mais dans le cadre d’un contrat différent.

Le 20 février cependant, il n’y avait toujours aucune télétransmission, la mutuelle ayant reçu cette réponse de l’assurance maladie : « ASSURE INCONNU AU FICHIER » et pour cause : la mutuelle était toujours liée… au RSI ! La CPAM devait bien entendu indiquer ensuite qu’il appartenait à la mutuelle de faire le nécessaire, la mutuelle soutenant exactement l’inverse…

Le temps passe.

Je tente de me faire délivrer les médicaments nécessaires au traitement de mon diabète : une pharmacie me demande d’avancer tous les frais, indiquant être « sans garantie d’un remboursement », l’autre, qui me connaît et plus imaginative, me les délivre en m’assurant que le complément serait pris en charge par la mutuelle.

Le 6 février, j’obtiens enfin le sésame qui me permet enfin de me connecter au site ameli.fr. Je constate vite que rien n’a changé. Je demande, pour commencer, une attestation Vitale via le site, réclamant, cette fois par email, le rétablissement de ma prise en charge ALD.

Le 12 février, on me délivre enfin une attestation, mais il n’apparaît toujours aucune mention de l’ALD.

Je contacte à nouveau la hotline de la CPAM à la mi-février, m’étonnant que la mise en demeure soit restée sans effet. L’opératrice me déclare benoîtement qu’une lettre reçue par la CPAM des Hauts-de-Seine met un mois à être distribuée aux services compétents, hors délai de traitement de la demande, et que par conséquent, il est « normal » que ma lettre de mise en demeure soit encore sans suite. Hors ameli.fr, point de salut ? On me dit que ce qui concerne l’ALD dépend exclusivement du service médical de la caisse. Au service médical, on m’apprend alors que mon dossier n’a toujours pas été transmis par le RSI et qu’on n’a aucun élément concernant mon ALD. Je rétorque que le protocole de soins en cours de validité leur a pourtant été adressé par lettre RAR du 29 janvier précédent. On me répond… qu’il serait plus simple de refaire un nouveau protocole de soins et de l’adresser au service médical !

A quoi sert donc le décret de 2012 ?

Ce n’est finalement que par l’intervention d’un avocat que le dossier a pu être régularisé à la mi-mars 2014 : en une semaine, la prise en charge ALD était rétablie, je recevais le formulaire de réédition de la carte vitale et le choix du médecin traitant réapparaissait.

Heureusement, je n’ai pas encore de complications requérant un suivi régulier et coûteux, j’avais pris la précaution de faire quelques stocks d’insuline et de consommables et le dénouement fut accéléré. En outre, je n’étais pas totalement perdue dans ce maquis administratif. Ce n’est malheureusement pas le cas de tous les patients en ALD.

En fait de simplification, on repassera.

Le coût annuel moyen d’un diabétique insulino-dépendant est d’environ 6.000 euros par an. Le diabète pris en charge comme ALD représente pour la branche maladie une dépense globale annuelle de 15 milliards d’euros, soit près de 10% du montant total des dépenses de santé à l’échelon national, ce chiffre étant en constante augmentation.

Certainement, on doit critiquer la désorganisation des services de certaines caisses et le net défaut de coopération des régimes et des caisses dans le transfert des données administratives. De là à se demander si ces retards, ces défauts d’application de dispositifs censés faciliter la migration des assurés sociaux, ne s’expliqueraient pas, en partie, par des choix de gestion de trésorerie des caisses, il n’y a qu’un pas.

S.M.

 

Des vertus contestables du décret nº2012-380 du 19 mars 2012

Dura Lex, sed Lex, « La loi est dure, mais c’est la Loi ». Ceci ne signifie-t-il pas que la loi s’impose dans toute sa rigueur ? Il est dommage que ce ne soit qu’en théorie que ce beau proverbe s’applique.

Le législateur, mu par un élan singulier de vouloir faciliter la vie des usagers de la sécurité sociale, a promulgué un décret somme toute séduisant relatif au maintien des droits à la suppression de la participation de l’assuré lors d’un changement d’organisme d’assurance maladie, du fait d’un changement de régime d’affiliation.

Les assurés bénéficiant d’une exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD se voient dispensés de renouveler leur demande d’exonération auprès de leur nouvel organisme de gestion.

Belle avancée s’il en est, puisque ce qui constituait une procédure longue et difficile et un risque réel de se voir supprimer ses droits pendant un laps de temps certain était promis à la disparition.

Malheureusement, la mise en place de ce décret, dont l’entrée en vigueur avait été fixée au lendemain de sa publication au journal officiel, n’est pas si aisée qu’il y paraît.

Si en théorie tout est clair et que les articles R.322-5, R.322-7-1/R.322-7-2, R.322-9 du Code de la Sécurité Sociale ont été modifiés en conséquence, il n’en est pas de même en pratique où nombre d’assurés se retrouvent privés de leurs droits à bénéficier de la prise en charge de leurs soins.

Les personnes bénéficiant d’une prise en charge totale pour un diabète par exemple, se retrouvent pour certaines dans des situations financières difficiles, devant avancer des soins allant jusqu’à plusieurs centaines d’euros par mois, leur demande n’étant pas prise en charge par le nouvel organisme gestionnaire.

Ils se retrouvent dans le même contexte qu’avant décret et doivent recommencer cette procédure lourde et fort lente auprès de leur nouvel organisme.

Qui plus est, il est curieux de constater que dans certaines caisses, ledit décret n’est pas encore maîtrisé par tous les personnels, ce qui démontre à l’évidence que la communication entre le législateur et ses personnels chargés d’en assurer l’application n’est pas si aisée.

Peu de recours cependant face à cette situation ubuesque, d’autant qu’il n’a pas été prévu par le législateur de voie de recours au cas où l’application de ce décret poserait souci.

Force est à la loi, aussi, fort de cet adage, le législateur n’a pas imaginé que des ratés au sein de sa propre institution pourraient se faire jour dans l’application de son texte magistral.

Avant de saisir le Tribunal, il convient d’envisager un recours auprès de la Caisse pour qu’elle mette en place au plus vite la prise en charge de l’ALD en vertu des dispositions du décret.
Pour saisir le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale, le recours préalable devant la commission de recours amiable est la phase amiable obligatoire de toute procédure de contestation d’une décision prise par un organisme de sécurité sociale (URSSAF, CPAM, CAF, CRAM …).
Lorsque la commission de recours amiable est saisie, celle-ci doit accuser réception du recours par lettre dont la date fait en principe courir le délai à partir duquel elle doit statuer.
Ce délai est d’un mois.
A l’expiration de ce délai, la demande est considérée comme implicitement rejetée, c’est ce qu’on appelle le rejet implicite.
L’assuré social dispose alors d’un délai de deux mois pour saisir le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale.
Bien souvent, les courriers recommandés des commissions de recours amiable adressées aux assurés ne font mention ni de la date d’expiration du délai, ni des voies et délais de recours contentieux. Ceci était opposable aux intéressés dans la mesure où l’on pouvait leur opposer la forclusion, c’est-à-dire considérer qu’ils ont laissé passer le délai pour agir devant le tribunal et juger qu’ils seraient irrecevables en leur demande. Heureusement, dans un arrêt du 9 avril 2009 (nº 08-12935), la Cour de Cassation a considéré que « le fait d’une part de ne pas avoir indiqué dans la lettre d’accusé de réception la date à partir de laquelle l’assuré pouvait considérer sa demande comme implicitement rejetée et d’autre part de ne pas avoir précisé le délai à partir duquel courait le délai de recours contentieux, constituait une information incomplète et erronée qui empêchait le délai de recours contentieux de courir. » En conséquence, l’assuré qui n’avait pas respecté les délais prévus par le code ne pouvait se voir opposer la forclusion.
Autrement dit, si l’information donnée dans la lettre d’accusé de réception de la commission de recours amiable ne mentionne pas les dates ni les délais de recours, l’assuré ne peut être tenu par les délais légaux précités. Cette décision devrait inciter les caisses à plus de précisions dans les informations données aux assurés quant à leurs droits au recours contre les décisions qui leur sont notifiées.
Si malheureusement cette prise en charge se révèle être impossible, il conviendra de saisir le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale, qui n’aura d’autre moyen que d’imposer le respect des dispositions dudit décret. Il conviendra en ce cas de demander, au-delà des remboursements préalablement réglés par l’assuré social, des dommages et intérêts pour le préjudice subi.

En règle générale, la saisine de la commission de recours amiable suffit, à condition de suivre son recours de très près !

Maître Nadine LEMEILLAT
Avocat